2.6.1. F44.0 Диссоциативная амнезия
Основной признак - потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью.
Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциальной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варьируют день ото дня и при оценке разными исследователями, но постоянным общим признаком является невозможность вспомнить в состоянии бодрствования. Полная игенерализованная амнезия является редкой и обычно представляет собой проявление состояния фуги (F44.1). В этом случае она должна быть классифицирована в качестве таковой.
Аффективные состояния, которые сопровождают амнезию, очень разнообразны, но тяжелая депрессия является редкой. Могут быть очевидными растерянность, дистресс и разные степени поведения, направленного на поиск внимания, но иногда бросается в глаза позиция спокойной примиренности. Чаще всего заболевают в молодом возрасте, причем самые крайние проявления обычно имеют место у мужчин, подверженных стрессу сражений. У пожилых неорганические диссоциативные состояния являются редкими. Может наблюдаться бесцельное бродяжничество, обычно сопровождающееся гигиенической запущенностью и редко продолжающееся более одного-двух дней.
Диагностические указания:
Для достоверного диагноза требуются:
а) амнезия, парциальная или полная, на недавние события травматической или стрессовой природы (эти аспекты могут выясниться при наличии других информантов);
б) отсутствие органических расстройств мозга, интоксикации или чрезмерной усталости.
Дифференциальный диагноз:
При органических психических расстройствах обычно имеются другие признаки нарушения нервной системы, что сочетается с явными и согласующимися с ними признаками помрачения сознания, дезориентировки и колебания осознавания.
Потеря памяти на совсем недавние события более характерна для органических состояний, безотносительно к каким- либо травматическим событиям или проблемам. Алкогольные или наркоманийные палимпсесты по времени тесно связаны со злоупотреблением психоактивными веществами, и утраченная память не может быть восстановлена. Потеря краткосрочной памяти при амнестическом состоянии (синдроме Корсакова), когда непосредственное воспроизведение остается нормальным, но утрачивается через 2-3 минуты, не обнаруживается при диссоциативной амнезии.Амнезия после сотрясения или серьезной травмы мозга обычно является ретроградной, хотя в тяжелых случаях может быть и антероградной; диссоциативная амнезия обычно преимущественно ретроградная.
Только диссоциативная амнезия может модифицироваться гипнозом. Амнезия после припадков у больных эпилепсией и при других состояниях ступора или мутизма, обнаруживающаяся иногда у больных шизофренией или депрессией, обычно может дифференцироваться за счет других характеристик основного заболевания.
Труднее всего дифференцировать от сознательной симуляции, и здесь может потребоваться неоднократная и тщательная оценка преморбидной личности. Сознательная симуляция амнезии обычно связана с очевидными денежными проблемами, опасностью гибели в военное время или возможным тюремным заключением или смертным приговором.
Исключаются:
• амнестическое расстройство, вызванное употреблением алкоголя или других психоактивных веществ (F10-F19 с общим четвертым знаком .6);
• амнезия БДУ (R41.3);
• антероградная амнезия (R41.1);
• неалкогольный органический амнестический синдром (F04.-);
• постиктальная амнезия при эпилепсии (G40.-);
• ретроградная амнезия (R41.2).
F44.1 Диссоциативная фуга
Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, во время которых больной поддерживает уход за собой. В некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обычно на несколько дней, но иногда на длительные периоды и с удивительной степенью полноты.
Организованное путешествие может быть в места ранее известные и эмоционально значимые.?Хотя период фуги амнезируется, поведение пациента в это время для независимых наблюдателей может представляться совершенно нормальным.
Диагностические указания:
Для достоверного диагноза должны быть:
а) признаки диссоциативной амнезии (F44.0);
б) целенаправленное путешествие вне пределов обычной повседневности (дифференциация между путешествием и блужданием должна проводиться с учетом местной специфики);
в) поддержание ухода за собой (питание, умывание и пр.) и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (например, больные покупают билеты или бензин, спрашивают, как проехать, заказывают еду).
Дифференциальный диагноз:
Дифференциация с постиктальной фугой, наблюдающейся преимущественно после височной эпилепсии, обычно не представляет трудности при учете эпилепсии в анамнезе, отсутствии стрессовых событий или проблем и менее целенаправленной и более фрагментированной деятельности и путешествий у больных эпилепсией.
Как и при диссоциативной амнезии может быть очень трудной дифференциация с сознательной симуляцией фуги.
Исключается:
• фуга после приступа эпилепсии (G40.-).